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咳嗽，查不出病因，吃药也不好这样的咳嗽患者有很多

这一天门诊，来了一个很有趣的病人。

他进门就很焦虑地对我说：“医生，我咳嗽很久了，也吃过很多药，都没有好，怎么办？”

我说：“别着急，先坐下来，说说你的咳嗽有多久啦？”

他回答：“我这咳嗽的时间有几个月了吧，其他症状都没有，胸部的CT也做过是好的，血液的化验也是正常的。吃了很多止咳药，都没有效果，烦死我了！”

大部分病人都是这样介绍自己的病情。他们的重点都是咳嗽时间长，用过很多止咳药，但是都没有用。

医生看病就像破案咳嗽时间不同，原因可能就不同

其实，病人还有很多信息没有告诉医生，这就需要我们从中去挖掘。

于是我按照我问病史的习惯尽量不遗漏地问：“别急，你再详细描述一下你咳嗽的情况，是白天咳嗽为主还是夜间为主？是夜间睡前厉害，还是清晨明显？”

病人很不解：“应该是白天为主，晚上基本不咳。但是医生，咳嗽的诊断和时间很有关系吗？”

我说：“当然有，我们诊断一个疾病就像破案一样，要先把主要的问题抓住，缩小疾病的范围，然后才能抓住一些蛛丝马迹发现嫌疑犯。

“咳嗽与时间的关系对于某些疾病的诊断特别有帮助。例如咳嗽变异性哮喘，这个病最突出的特点就是下半夜和清晨咳嗽较为剧烈。”

胃不好，也会咳嗽？咳嗽不止是支气管和肺的问题

我继续对病人说：“好了，虽然不能完全排除这个毛病，但是你是哮喘的可能性很小了。然后告诉我，你的咳嗽是一阵阵的，还是持续性的？什么情况下咳嗽得更严重？”

病人回答：“我的咳嗽是一阵阵的，好像吃完饭半个小时以后会加重。”

我继续问：“那你有没有反酸、咽喉不适或者胸骨后烧灼感呢？”

病人说：“我有时候会反酸，特别是吃辣的东西后更明显。”

我问：“那你有没有流鼻涕、打喷嚏以及鼻塞的情况？”

病人说：“这个倒是没有。医生你问了这么多，我到底是什么问题啊？”

我回答：“其实我考虑你是胃食管返流导致的咳嗽，你之前有胃病吗？”

病人说：“几年前有过，做过胃镜，说是浅表性胃炎，这有关系吗？”

我回答：“这有助于帮助我确定诊断，不过咳嗽的程度不一定与胃镜下的表现成正比关系。”

病人恍然大悟：“原来胃食管的毛病也会引起咳嗽，我一直以为只有支气管和肺的毛病才会引起咳嗽。”

什么样的咳嗽和胃有关？大多白天咳，吃东西后咳

我告诉他：“胃食管返流引起咳嗽的情况并不少见，欧美国家大概占慢性咳嗽的比例约20%，国内近年的流行病学研究大概有12%，占慢性咳嗽第三到第四位的水平。”

病人很惊讶：“这么高的比例啊！但为什么我晚上不咳嗽？按道理晚上睡觉以后，胃食管成一条直线，就像水瓶放平了，水更容易流出来一样，胃酸不是更容易流到食管里引起咳嗽吗？”

我回答：“这个观念是很多老百姓甚至不少医生的理解，但其实是错误的。实际上，这个病的咳嗽是以白天为主，约75%的人是白天咳嗽。

“因为根据24小时食管酸度监测发现，返流实际上多发生于清醒和直立体位，在熟睡后以及平卧状态时，食管下段的括约肌为收缩状态，发生一过性括约肌松弛和返流的可能性反而比白天小。”

患者问：“那为什么每逢吃饭时咳嗽会更严重呢？”

我回答：“这个症状其实高度提示咳嗽是由胃食管返流引发的。为什么呢？因为进食以后胃扩张，通过某种反射机制，导致短暂的食管下段括约肌松弛。

“同时，食物的直接作用导致食管下段压力降低，进食刺激性食物损伤食管黏膜等原因，所以你在进食后症状会加重。”

病人又问：“那是不是胃食管返流的病人大部分都会有进食后咳嗽呢？”

我回答说：“这个情况我没有研究过，不过根据广州呼吸病研究所的研究发现，这个病伴有反酸、嗳气、胃灼痛等返流症状者达55%，伴有进食相关咳嗽者达65%，比其他引起慢性咳嗽的病更多见。当然也有部分胃食管返流的患者这些症状都不明显，这时候诊断就有困难了。”

胃食管返流咳嗽，怎么查？做胃镜是最常用办法

病人问：“那这个病有没有什么方法可以检查呢？”

我回答：“这个病最主要是确定有没有存在胃食管返流的情况，最好的办法是采用食管酸度测定法。但目前这项检查还没有普及，因为操作相对麻烦，而且还要求病人配合。

“因此，现在最常用的办法是做胃镜检查食道有无炎症、糜烂和溃疡的情况，但是对于没有粘膜损害的患者，却不能排除这个病。”

想止住咳嗽，该咋办？吃药+生活调节，拒绝辛辣食物

病人又问：“那我要做什么才能把这个咳嗽止住呢？”

我回答：“这个病的治疗主要分为两方面，一个是调整生活、饮食习惯，一是药物治疗。”

吃药：先吃抑酸药，再服促动力药

我们先来讲药物治疗吧，药物有三种：

一是抑制胃酸分泌的药物，如奥美拉唑和雷尼替丁；

二是促进胃动力的药物，如吗丁啉；

三是胃黏膜保护剂，如达喜、硫糖铝。

通常首选奥美拉唑，建议大剂量服用，如20mg每天2次，需要长时间服用，连续至少2-4周才能见效。

在这个基础上服用促动力药，如莫沙必利，会使治疗成功率进一步提高。记住这个药物既能治疗，同时反过来也有助于证实我的诊断。

在美国胃肠学会制定的指南当中，建议采用抑酸作用更强的耐信双倍剂量治疗一周。”

生活：少吃刺激性食物，别抽烟喝酒

病人又问：“那除了吃药，我在生活中要不要注意什么？有没有什么该吃或者不该吃的东西？”

我回答说：“这个我要重点强调一下，要避免食用可引发食管下端括约肌松弛的食物，如高脂食物、咖啡、浓茶、巧克力等，还有酸性或者辛辣、刺激性的食物或饮料，如洋葱、大蒜、薄荷等。不要抽烟喝酒，夜间平卧时适当抬高床头，朝左侧睡。”

病人说：“谢谢你，我按照你的医嘱用药，过两周再来复查。”

治了胃病，咳嗽也好了症状好转也还要持续治疗3个月

过了两周，这位患者如期而至，这一次看到他，他显得舒服多了，心情也好多了。

他冲着我说：“沈医生，真的谢谢你，给我找出了病因，解决了我的大难题。我吃了一周的药，感觉就好多了！你看我还要再吃多久才好呢？”

我笑了：“其实你这样的典型病人我平时遇得也不多，我也是抱着试试看的想法。不过现在看来，治疗有效也反过来证实了我的诊断。

一般来说，咳嗽消失以后也要再继续治疗三个月，然后逐渐停药，所以你别急，慢慢来。”

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沈凌，杭州市第一人民医院 呼吸内科副主任医师。擅长：慢性咳嗽、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺间质疾病的治疗。

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